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○림프부종의 진행단계

1) Reversible(stage 1)
    * Accumulation of protein rich fluid.
    * No Secondary tissue changes yet (Smooth texture of tissue)
    * Pitting (밤동안에 감소)
    * Protein rich Edema 가 지속 되면 Protein molecules는 fibroblasts 이 Connective
       tissue cells의 생산을 증가 하게 한다. 그래서 Progressive hardening of the affected limb
      하게 된다. 이렇게 되면 단계 2로 넘어가게 된다.
       continual and progressive lymphostases 되면 dialation of lymph vessel 과 fluid to the
       tissue bed so lymph pore 더욱 open. collagen protein 증가 COPip 에서 Fluid 더욱 빠져
       나옴.       새로운 조직 주위에 protein 이 축적되면서 fibroblast를 끌어 들이고  fibroblast는
       collagen생성을 증가시킨다.
    * CDP 를 하게 되면 정상에 이르도록 할 수 있다.

   2) Spontaneously Irreversible(stage 2)
    * Tissue texure : harder-Because Protein attracts fibroblasts : Cells
       specilized in buding new Tissue and They increase production of collagen. collagen
       is a  fibrous structure. protein gets more fibrous and goes to lymphostatic (Stopping
       of the lymph flow). Lymphostasis로 인해 림프는 움직이지 않게 되고 Mechanical
       Tissue  proliferation(fibrosis)이 된다.
    * 이 단계에서 치료가 시작되면 거의 정상에 가깝도록 만들 수 있으나 fibrosis는 여전히 남게
       될  것이다.
    * infection 이 빈번하다. 왜냐하면 DD가 길어지고 hyperemia가 증가함에 따라 부종도 더
       증가하게 되고 local immune defence가 약해지기 때문이다
    * 치료하지 않으면 3단계로 넘어간다.

   3) Lymphostatic Elephantiasis(stage 3)
    * Extreme increase of swelling - Large quantitives of protein rich fluid의 congestion과
       connective and fatty tissue의 proliferatioin에 의해 더욱 거대해 진다.
    * Extreme swelling of dorsum of hand and foot로 인해 natural skin fold가 극도로 깊어지고       이러한 skin fold엔 습해지고 그로인해 fungus infection이 빈번히 유발된다.
    * Papillomas- Benign skin tumor. 사마귀(wart)같이 생겼으나 나중에 커진다.
    * Hyperkeratosis - 두꺼운 callous가 생긴다.
    * Stemmers sign(+)- 두번째 발가락의 배측을 꼬집을 수 있으면 음성 . 없으면 양성.
    * 만약 이 단계에서도 치료하지 않으면 Angiosarcoma or Stewart Treves Syndrom 이 생긴다.
       이 것은 악성 상태(malignant condition)이며 결국엔 죽는다. 3%가량의 림프부종 환자가 이
       것으로 인해 죽는다.

       이것은 blood capillry endothelial cell이 malignant하게 되는 것이다.
       Response Mechanism of the body of lymphostasis(LE)
         1)Activation of the lymph safety factor:LTV증가.TC증가.
         2)Collateral Circulation:Ex)long type Connection:lateral upper arm bundle과 Radial
            forearm연결(16%)
         3)Lymphovenous Anastomosis(Rare)
         4)Lympholymphatic Anastomosis.:Lymph collector injury by susury or trauma--
           discontinued -- Distal쪽에서 Collector가 생겨 연결이 되는 수도 있다 (2-3day 정도에)
           그러나 Scar 가 2mm이내이어야 한다. 그 이상 이면 연결이 않된다. 왜냐하면 lymph
           collector는 약하고 invasive하지 않기 때문에. 5)Macrophages:Arterial blood에서 ---
           monocyte가 Interstitial space로 나와(이때부터 Macrophage라고 불린다)--Protein에
           의해 끌려--Proteinlysis or digest 한다.
          (Phagocytosis)--Protein은 Amino acid이 된다.-- venous end로 흡수.

     *** 이것이 왜 수술환자중 32%가 부종이 생기고 나머지는 생기지 않느냐에 대한 답이 된다