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○피부관리(skim care)
림프부종 환자의 피부관리는 상당히 중요하지만 이것에 대해 잘 설명되어 있는 곳은 거의 없는 실정이다. Casley-Smith(1994)는
피부문제는 림프계의 부적절한 기능과 과부하가 있는 림프부종 환자들의 상태를 더욱 악화시킨다고 하였으며 이런 이유로 부종 초기부터 피부문제를
방지하여 언제나 유연하고 수분이 많은 상태로 유지하며 햇볕에 타거나 벌레에 물리는 것조차도 피해야 한다고 하였다. 또한 치료에 들어오기 앞서
처음으로 실행되어야 할 것이 피부 청결이며 이를 위해 광유세정제 등을 권하고 있다. 부종이 만성적으로 지속되면 모세혈관으로부터 나온 여러 가지
물질들이 그 주위의 조직에 도달되는 확산거리(diffusion distance)가 멀어지므로 피부 역시 산소와 필요한 여러 가지 영향분을 제대로
공급받지 못하여 건조해지고 그런 상태가 지속되면 괴사가 일어나기도 한다. 그렇기 때문에 수분이 많이 함유된 오일이나 크림 등을 샤워 후 항상
발라야 한다.
○MLD (manual lymph drainage)
도수림프 마사지는 1882년 von Winiwarter에 의해 처음으로 사용되었다. 그는 외과의사 이면서도 림프부종 환자를 위한 첫 번째
치료선택은 보존적 접근이라고 하며 치료의 목적을 두 가지로 언급하였는데, 첫째는 목적은 부종액의 흡수를 증가시키는 것이고, 둘째는 과다하게
증식된 결체조직의 재흡수를 유발시키는 것이라고 하였다.
그의 도수림프 마사지는 그후 1930년대 Vodder에 의해 발전되었는데 그는 양쪽
하지의 림프부종 환자를 치료하는데 있어 한쪽은 구심성 유날법으로 마사지를 시행하고 다른 쪽은 체지(extremity)의 시작부분(root)에서
마사지를 시행하였다. 이때 부종의 감소는 중심쪽에서부터 마사지를 시행한 다리에서 훨씬 빠르게 일어났다고 하였다. 그러나 이 당시는 압박붕대나
스타킹 같이 상태를 유지시킬 수 있을 만한 것들이 제대로 개발이 되지 않아서 부종의 감소를 유지시키지는 못하였다.
그러나 1985년 Kubik에
의해 림프계에 대한 상세한 해부학적 연구로 림프 흡수 마사지에 대한 생리학적 적용과 기술의 발전을 이루었고, Foldi 등이 1980년대
CDP로 알려진 치료법으로 림프부종 치료를 발전시켰다(Casley-Smith, 1994; Foldi 등, 1992; Marvin 등, 1994;
Morgan 등, 1992).마사지를 적용하는데 이용되는 림프흡수 구역은 두 곳인데, 하나는 액와림프절로 흡수되는 팔과 체간의 동측 상부
체간분절(upper quad- rant)이며, 다른 하나는 서혜림프절로 흡수되는 다리와 생식기 부분(genitalia)과 동측 하부
체간분절(lower quadrant)이다. 체간에 존재하는 4개의 체간분절은 겁림프경계선(lymphatic wa- tershed)"에 의해
나뉘어지는데 반대측 액와림프절로 림프액을 흡수시킬 수 있는 상부 체간분절에는 림프경계선에서 교차되는 림프선이 존재한다(그림 1). 더욱이 하부
체간분절에서도 연결이 일어나고 동측 상·하 체간분절 사이에도 연결부위가 존재한다고 한다. 따라서 유방절제술 후 림프부종에서 림프액의 정체구역은
팔, 체간의 동측 상부 체간분절을 포함하며 하지 림프부종이 있는 환자에서는 동측 하부 체간분절을 포함하게 되는 것이다.
시작되는 도수
림프 마사지의 첫 번째 목적은 림프정체가 없는 체간의 반대 체간분절에서 이런 정상 림프선에서의 기능적 활동을 증가시키는 것이다. 약간의 기계적
자극으로 인해 림프선의 수축단위(lymphangion)은 그들의 림프 수송을 증가시킨다.
교차되는 림프선들은 림프 경계선(lymphatic
watershed)을 가로질러 림프 정체가 있는 체간분절의 부종을 흡수하기 시작하고 다음으로 부종액을 확장된 조직 채널을 통해 처음에는
동측으로, 다음에는 반대편 체간분절로 흡수하여 부종감소가 이루어지게 한다. 흡수는 물론 중심부에서 일어나서 손가락, 발가락 끝에서 최종적으로
끝나게 된다.
두 번째 단계는 림프정체성 체간분절로부터 부종액을 부드럽게 자극이 되어 더해지는 림프액을 흡수, 운반할 수 있도록 준비해
놓는 정상적인 쪽으로 마사지를 적용하는 것으로 림프액은 확장된 조직채널을 통과해 경계선을 가로질러 정상 체간분절로 들어가게 된다. 만약 동측
체간분절에 이미 부종이 없게 된다면 상완은 다음으로 비워지게 될 것이고, 하완은 나중에 비워지게 될 것이다. 하지에서도 이런 원리를 유추해 낼
수 있다(Foldi 등, 1985).
○압박(short-stretched bandage)
림프부종 치료시 이용되는 붕대는 탄력성이 적은 붕대(short-stretched bandage)이며 림프부종 치료에 아주 중요한 위치를
차지한다. 부종을 완화시키기 위해서는 부종이 있는 곳에 근육의 반복적인 펌핑작용이 이루어져야 하는데 이때에는 조직압력을 증가시키기 위해 높은
압력이 피부로 가해져야 하고(high working pressure), 휴식시 또는 근육의 이완시는 너무 꽉 조이지 않게 낮은 압력(low
resting pressure)이 적용되어야 한다. 부종 완화를 위해 림프부종 치료 프로그램에 참가한 대부분의 환자는 마사지 후에 붕대를 즉시
감고 다음 치료시간까지 붕대를 그대로 착용하고 치료에 임해야하며 최소한 가정에서 간단한 샤워라도 한다면 샤워 즉시 감는 것을 치료원칙으로 한다.
보존적인 치료 프로그램 중에는 항상 붕대를 감은 상태로 운동을 하며 이 힘은 외부에서 근육의 반대력으로 작용해 림프의 흐름을 유도하게
하며(Lerner, 1992) 또한 경미한 화상, 박리, 절상같은 피부외상 등을 막을 수 있는 수단이 된다.
림프부종의 첫 번째 병적 결과
중에 하나는 탄력섬유의 파괴이다. 그러므로 피부에서의 결체조직의 불충분한 탄력성은 조직압력의 감소효과를 더하게 된다. 만약 조직압이 감소하게
되면 효과적인 미세여과(ultrafiltrating) 압력이 증가하게 된다. 즉, 붕대가 없다면 부종액은 재축적될 것이다. 붕대는 불충분한
탄력성에 대한 보충일 뿐만 아니라 조직압력도 증가시켜 조직압력과 림프흐름의 비례적 상관관계를 증명해주는 것이다(Foldi 등,
1985).
림프부종을 치료하는데 압박붕대의 사용에 대한 금기증은 매우 드물다. 그러나 붕대를 착용하게 되면 항상 피부상태를 살펴보아야
하며 감염이 있는 경우에는 통증으로 인해 착용하기가 힘이 들고 붕대를 착용한 후 더욱 부종이 발전되거나 피부자극이 지나치게 되어 피부가 붉게
일어난다면 붕대의 착용을 재검토해 보아야 한다
○운동(exercise)
운동은 림프부종의 치료에서 일반적으로 받아들여지고 있다. 그러나 아직까지 어떤 과학적 증명이 되지는 않은 상태이다. 하지만 다양한 형태의
운동들이 림프부종을 치료하는 도구로 사용되어지고 있다. 운동은 말초 림프선에 의한 흡수를 증가시키고 collecting lymphatics가 더
펌핑작용을 잘하게 하며 근력과 림프부종으로 인한 근소모를 피하고 회복시켜주는 작용을 한다. 운동시 고려해야될 사항은 적절한 압박붕대 또는 압박
스타킹을 신고 실시해야 효과를 증대시킬 수 있으며, 하루 두 번 30분 정도 실시하는 것을 권하고 있다. 운동은 세심하게 고안된 형태로
이루어지는데 크게 운동의 4가지 기능이 있다. 첫째, 처음 운동은 근위부 림프계를 비우는데 목적이 있다. 둘째, 다음 운동들은 살아있는 림프가
더욱 효과적인 기능을 하게 한다. 셋째, 관절과 부종이 있는 곳에 운동성을 갖게 한다. 넷째, 근력을 기르게 하고 림프부종에 특징적인 근소모를
피하도록 도와준다(Casley-Smith, 1994; Ryan 등, 1986).
Stillwell(1969)은 관절움직임을 최소화하는 강한
근수축을 시행하도록 환자에게 교육시켰다. 최소한의 관절운동은 움직임을 덜 강요할 뿐만 아니라 허공에 사지를 흔드는 불필요한 에너지 소모를 없애기
때문에 더 효과적이라고 말하며, 1∼2초간의 근수축과 2∼3초간의 이완 그리고 이를 20회 반복하고 5분간의 휴식하는 것을 권하고 있다.
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자료실 : 치료 : 복합적 물리치료
